на главную страницу
 
История создания НРЭР
Нормативные документы
Категории лиц, подлежащие включению в НРЭР
Структура регистра
Формы регистра
Правила формирования и ведения НРЭР
Рекомендации по ведению регионального сегмента НРЭР с 2015 г.
Форма федерального статистического наблюдения № 15





РЕКОМЕНДАЦИИ

по заполнению формы НРЭР
«Сведения об онкологическом заболевании лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре»

Данная форма заполняется на лицо, внесенное в Национальный радиационно-эпидемиологический регистр (НРЭР) с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования, в том числе выявленного посмертно. Форма заполняется также на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ).

Основными документами для заполнения формы являются: «Медицинская карта амбулаторного больного» ф. № 025/У; «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» ф. № 090/У; «Медицинская карта стационарного больного» ф. № 003/У; «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» ф. № 027-1/У; «Медицинское свидетельство о смерти» ф. № 106/У-08; «Справка о смерти» ф. № 33; «Справка о смерти» ф. № 34; «Протокол патологоанатомического исследования» ф. № 013/у; «Акт судебно-медицинского исследования» ф. № 174/У-87; «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием» ф. № 030-6/У; «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием» ф. № 030-6/ГРР; «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием» ф. № 030-6/ТД; «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» ф. № 027-2/У.

Копии медицинских документов, на основании которых заполняется форма, изменяется или снимается диагноз, а также вносится информация о смерти больного, передаются в головную организацию в системе НРЭР – Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф.  Цыба – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России (г. Обнинск Калужской области, ул. Жукова, д.10).

В процессе динамического наблюдения в раздел IV «Отдаленные результаты лечения» и в раздел VI «Специальное лечение» формы ежегодно вносится актуальная информация по итогам года.

В случае смерти больного заполняется раздел V «Сведения о смерти» и строка 13 раздела III «Клинический диагноз».

В случае снятия (не подтверждения) онкологического диагноза в поле «Шифр состояния» раздела IV «Отдаленные результаты лечения» за соответствующий отчетный год (год, в котором диагноз был снят) вносится значение «7» (диагноз не подтвердился).

В случае изменения диагноза заполняется новая форма с измененным диагнозом, при этом в раздел IV «Отдаленные результаты лечения» и в раздел VI «Специальное лечение» новой формы вносится информация за последующие отчетные годы, начиная с года, в котором диагноз был изменен. Форма с имевшимся ранее диагнозом в дальнейшем не заполняется.

Текстовые поля (фамилия, имя, отчество, субъект РФ, район и т.д.) записываются четко заглавными печатными буквами на русском языке в специально отведенных для этого местах документа.

Поля для отметок типа «да/нет», например, поля пункта 7 раздела III, заполняются перечеркиванием.

Числовые данные записываются только арабскими цифрами.

Все даты записываются арабскими цифрами в следующем порядке: день (две цифры), месяц (две цифры), год (четыре цифры). Например, 27 марта 2014 года записывается: 27.03.2014.

В случае отсутствия данных в соответствующем текстовом поле ставится прочерк. Остальные поля (нетекстовые) при отсутствии данных не заполняются.

При ретроспективном заполнении формы в ней отражается вся динамика состояния больного и проведенного лечения.

Раздел 0

Строка 1 − Заполняется − в соответствующем квадрате делается пометка впервые или повторно заполняется форма на данную опухоль.

Строка 2 − Дата заполнения формы − записывается дата заполнения формы.

Строка 3 − Код организации по ОКПО − заносится код организации, зарегистрировавшей больного в НРЭР, по ОКПО вместе с контрольным разрядом (без пробела).

Строка 4 − Регистрационный номер − записывается (цифрами в отведенном месте) регистрационный номер лица в НРЭР.

Раздел I «Идентификация больного»

Строки 1-4 − Фамилия, прежняя фамилия, имя, отчество − текстовые поля, заполняются в соответствии с данными НРЭР.

Строка 5 − Пол − заполняется перечеркиванием соответствующего поля.

Строка 6 − Дата рождения − записывается дата рождения больного.

Раздел II «Адрес места жительства и (или) пребывания»

Строка 1 – Субъект Российской Федерации − текстовое поле, в котором записывается принятое наименование субъекта РФ.

Строка 2 − Район − текстовое поле, в котором записывается принятое наименование района.

Строка 3 − Населенный пункт − текстовое поле, в котором записывается название населенного пункта.

Раздел III «Клинический диагноз»

Строка 1 − Порядковый номер опухоли по очередности диагностирования − в квадрате указывается порядковый номер данной опухоли у данного больного. При наличии у больного единственного злокачественного новообразования вносится номер 1. В случае первично-множественных злокачественных новообразований они нумеруются в порядке, соответствующем хронологии их диагностики: при выявлении второй, (третьей и т.д.) опухоли вносится номер 2 (3 и т.д.). При установлении диагноза второго (третьего и т.д.) злокачественного новообразования на больного заполняется новая форма с соответствующим порядковым номером опухоли.

Строка 2 − Диагноз − топография опухоли − в текстовом поле записывается словами подробный диагноз заболевания, в котором должны быть отражены сведения о характере опухоли (рак, саркома, лейкоз и др.), топография (локализация) новообразования с точным описанием положения опухоли в органе, степени ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, наличие отдаленных метастазов) и первичной множественности.

Строка 3 − Код МКБ-10 − выставляется код данной локализации злокачественного новообразования в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10 пересмотра (МКБ-10).

Строка 4 − Дата установления диагноза − вносится дата (число, месяц, год) установления диагноза злокачественного новообразования, указанная в «Извещении».

Строка 5 − Стадия заболевания − записывается арабскими цифрами клиническая стадия заболевания по стандартной отечественной четырехстадийной классификации. При этом арабские цифры соответствуют римским: I − 1, II − 2, III − 3, IV − 4. Для преинвазивных неопластических процессов отметка (перечеркивание) делается в квадрате за записью «in situ».

Строка 6 − Стадия заболевания по системе TNM − стадия заболевания по системе TNM заполняется по данным «Медицинской карты амбулаторного больного», «Медицинской карты стационарного больного», «Выписки», «Извещения» и др. Для вновь заполняемых форм должна быть использована «Классификация злокачественных опухолей по системе TNM» седьмого издания.

T, N, M − цифрами в квадратах после букв указывается стадия развития опухоли.

Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:

легкие - PUL;

кости - OSS;

печень - HEP;

головной мозг - BRA;

лимфоузлы - LYM;

костный мозг - MAR;

плевра - PLE;

кожа - SKI;

глаз - EYE;

другие органы - OTH.

Строка 7 − Диагноз подтвержден − обозначается перечеркиванием соответствующего поля (или нескольких полей, при нескольких методах подтверждения диагноза).

Строка 8 − Морфологический тип опухоли − в текстовом поле словами должен быть записан подробный морфологический диагноз.

Строка 9 − Код морфологии (код МКБ-О) − выставляется код, соответствующий номенклатуре Международной классификации онкологических болезней − МКБ-О второго пересмотра (стр. 19-111) или МКБ-10 − раздел «Морфология новообразований» (том 1, часть 2, стр. 577-599).

Строка 10 − Номер морфологического исследования − указывается номер морфологического исследования.

Строка 11 − Дата исследования − выставляется дата морфологического исследования.

Строка 12 − Обстоятельства выявления опухоли − в поле вносится цифровое обозначение обстоятельства выявления злокачественного новообразования:

1 − обратился сам;

2 − активно, при медосмотре (диспансеризация, профилактический медосмотр, обязательный предварительный (при поступлении на работу) и периодический медицинский осмотр);

3 − активно, в смотровом кабинете;

4 − при других обстоятельствах;

5 − посмертно при аутопсии;

6 − посмертно без аутопсии;

0 − неизвестно.

Строка 13 − Результат аутопсии применительно к данной опухоли − в поле вносится цифровое обозначение результата аутопсии применительно к данному злокачественному новообразованию:

1 − диагноз подтвержден;

2 − признаков опухоли нет;

3 − диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли;

4 − диагноз изменен, другой морфологический тип;

5 − диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли;

6 − рак обнаружен при аутопсии;

7 − диагноз не подтвержден;

0 − неизвестно.

Раздел IV «Отдаленные результаты лечения»

В соответствующие строки таблицы вносится информация с момента установления диагноза, где на каждый отчетный год указываются шифр состояния на конец года, клиническая группа и группа инвалидности, если инвалидность присвоена в связи с онкологическим заболеванием. Все сведения записываются в соответствии с кодировкой, приведенной под таблицей.

Раздел V «Сведения о смерти»

Строка 1 − Дата смерти − записывается дата смерти больного.

Строка 2 − Диагноз основной причины смерти − вносится текстовая формулировка диагноза основной причины смерти больного. Основной причиной смерти не всегда является злокачественное новообразование.

Строка 3 − Код МКБ-10 − указывается код основной причины смерти больного по МКБ-10.

Строка 4 − в случае смерти от травмы или отравления записывается код МКБ-10 внешней причины смерти.

Раздел VI «Специальное лечение»

В соответствующих колонках таблицы указываются даты начала (дд.мм.гггг) и окончания (дд.мм.гггг) лечения, а также вид проведенного лечения в соответствии с кодировкой, приведенной под таблицей.



Версия для печати .pdf (185 kb)