Приложение 9
к приказу Минздравсоцразвития
России и МЧС России
от ___________ 200 __ г. № _____

ИНСТРУКЦИЯ

по заполнению Кодировочного талона лица, состоящего на учете в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре

Кодировочный талон заполняется на лицо, включенное в систему НРЭР, только после внесения соответствующих записей в специальную амбулаторную карту.

Кодировочный талон заполняется один раз в год, до 20 марта, по состоянию на 01.01 нового года путем выкопировки необходимой информации из амбулаторной карты.

Кодировочный талон заполняется в лечебно-профилактическом учреждении не ниже уровня ЦРБ по месту жительства лица или в специализированном учреждении, определенном приказом местных органов здравоохранения.

Один экземпляр документа остается в учреждении, наблюдавшем за данным лицом, и подклеивается в амбулаторную карту. При перемене места жительства данного человека кодировочный талон вместе с прочей медицинской документацией или их копии пересылаются в учреждение, которое будет наблюдать за данным человеком (по запросу руководителя учреждения по месту продолжения диспансерного наблюдения). Второй экземпляр передается на соответствующий уровень НРЭР.

Весь документ разбит на фрагменты, каждый из которых состоит из ряда строк. Документ имеет фрагмент 0 для указания данных об учреждении, в котором заполнялся кодировочный талон, и единую для всех документов общую часть - фрагмент 1 (идентификатор).

Вся имеющаяся о пациенте информация из амбулаторной карты заносится в кодировочный талон в обязательном порядке.

Вся текстовая информация записывается четко на русском языке, на специально отведенном месте кодировочного талона, числовые величины записываются арабскими цифрами.

Все даты записываются арабскими цифрами в следующей очередности: число (две цифры - дд), месяц (две цифры - мм), год (четыре цифры - гггг). Например, 3 апреля 1985 года записывается как 03.04.1985.

Запись кода учреждения по ОКПО, дополнительного кода, номера документа, удостоверяющего личность, почтовых индексов, кодов ТЕРСОН и ОКАТО должна проводиться без разделителей любых видов между цифрами - без интервалов (разрывов), точек, запятых и т.п.

В левом верхнем углу кодировочного талона текстом записывается название учреждения, в котором она заполнена.

В случае отсутствия данных или если данные неизвестны, в соответствующей строке ставится прочерк.

Заполнение фрагмента 0

1 - отчетный год - записывается год, на который заполняется талон.

2 - дата окончательного оформления - записывается дата проверки и подписи талона ответственным лицом перед отправкой в НРЭР.

3 - код учреждения по ОКПО - заносится код учреждения по ОКПО вместе с контрольным разрядом (без пробела). Данный код заполняется в учреждении специально выделенным лицом и к специалисту-регистратору документ поступает с заполненным кодом. Длина кода - 7 цифр.

4 - дополнительный код - для учреждений, не имеющих самостоятельного кода ОКПО (например, филиал какого-либо учреждения). При этом в 3 пункт заносится код ОКПО основного учреждения, а в пункт 4 записывается дополнительный код.

Заполнение фрагмента 1 - Идентификация

Фрагмент 1 заполняется аналогично фрагменту 1 "Регистрационной карты".

Заполнение фрагмента 2 - Социальный статус

1 строка - социально-профессиональная группа:

1 - дети, подростки;

2 - студенты профтехучилищ, колледжей и техникумов;

3 - студенты ВУЗов, магистранты и аспиранты;

4 - рабочие;

5 - с/х рабочие;

6 - служащие;

7 - предприниматели;

8 - безработные;

9 - пенсионеры по инвалидности;

10 - пенсионеры по возрасту;

11 - солдаты, сержанты;

12 - офицеры и прапорщики;

13 - прочие.

2 строка - уровень образования:

1 - ниже неполного среднего;

2 - неполное среднее;

3 - полное среднее, среднее специальное или среднее профессиональное;

4 - неоконченное высшее;

5 - высшее.

3 строка - семейное положение:

1 - холост, не замужем;

2 - женат, замужем;

3 - разведен, разведена;

4 - вдовец, вдова.

4 строка - условия проживания:

1 - общежитие;

2 - коммунальная квартира;

3 - отдельная квартира;

4 - собственный дом;

5 - другие.

Заполнение фрагмента 3 - Адрес места жительства на момент заполнения талона

1 строка - место жительства в течение отчетного года изменялось:

1 - нет;

2 - да.

Для лиц, у которых место жительства в течение отчетного года изменилось, указывается последнее в отчетном году место жительства аналогично строкам 1-9 фрагмента 3 "Регистрационной карты".

Заполнение фрагмента 4

1 строка - обследование в течение года:

1 - если в амбулаторной карте за отчетный год нет ни одной записи о каких-либо обследованиях, ни об обследованиях в плане диспансеризации, ни об обследованиях по обращению. В этом случае заполняются только фрагменты 0 и 1 кодировочного талона, строка 1 данного фрагмента и такой "пустой" кодировочный талон передается в НРЭР;

2 - обследование проводилось.

2 строка - заполняется, если пациент снят с учета:

1 - выбыл (переведен в другое учреждение, переехал на новое место жительства или выбыл по неизвестным причинам);

2 - был взят на учет ошибочно;

3 - умер. В случае смерти заполняется специальная "Карта причин смерти лица, состоявшего на учете в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре".

3 строка - дата смерти и строка 4 данного фрагмента заполняется в случае смерти пациента.

4 строка - основная причина смерти - заполняется на основании медицинского свидетельства о смерти (строка "в"), указывается заболевание, явившееся основной причиной смерти, которое кодируется по МКБ-10.

Заполнение фрагмента 5 - Обследование специалистами в течение года

1 строка - терапевтом - отмечается дата обследования пациента при диспансерном осмотре или при самостоятельном обращении.

2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 строки - заполняется дата обследования пациента конкретным специалистом, независимо от того, проводилось ли обследование в плане профосмотра (диспансеризации) или пациент самостоятельно обращался за лечением. Если пациент обследовался одним специалистом несколько раз в течение отчетного года, то указывается дата последнего осмотра.

Заполнение фрагмента 6 - Результаты лабораторных, антропометрических исследований, данные опроса за отчетный год

1 строка - холестерин крови - записывается результат исследования холестерина крови (ммоль/л) в отчетном году.

2 строка - рост (см) пациента.

3 строка - вес (кг) пациента.

4 строка - курение. Выставляется соответствующая цифра:

1 - нет;

2 - да;

3 - бросил курить.

5 строка - употребление алкоголя:

1 - не употребляет;

2 - несколько раз в месяц;

3 - чаще.

Заполнение фрагмента 7 - Диагнозы заболеваний за отчетный год

Записывается информация по всем заболеваниям, перенесенным обследуемым в отчетном году. Указываются все острые и хронические заболевания, независимо от того, указывались ли они ранее, и было или нет обострение хронического заболевания.

Информация о каждом отдельном диагнозе размещается в блоке, состоящем из двух срок. В первой строке «Диагноз по МКБ-10» в соответствующее поле вносится код и текст диагноза. Во второй строке «Диагноз установлен» записывается цифра 1 - если диагноз установлен впервые или 2 - если диагноз был ранее известен.

Блок из двух указанных строк повторяется в документе 5 раз. Если у пациента выявлено более 5 заболеваний, то первые 5 заболеваний записываются в первый в отчетном году кодировочный талон, а остальные - в дополнительный кодировочный талон, без повторений.

Заполнение фрагмента 8 - Диагнозы заболеваний, снятых с диспансерного учета в отчетном году

Записывается информация по заболеваниям, выставленным у обследуемого в предыдущие годы наблюдения и снятым в отчетном году. Отметка о снятии данного диагноза в кодировочных талонах за последующие годы не повторяется.

Информация о каждом снятом диагнозе размещается в блоке, состоящем из двух срок. В первой строке «Диагноз по МКБ-10» в соответствующее поле вносится код диагноза, его текст и год снятия диагноза. Во второй строке «Причина снятия диагноза с учета» записывается цифра 1 - если диагноз не подтвердился, 2 - состоял по базалиоме, 3 - заболевание клинически излечено.

Блок из двух указанных строк повторяется в документе 3 раза. Если у пациента снято более 3 заболеваний, то первые 3 заболевания записываются в первый в отчетном году кодировочный талон, а остальные - в дополнительный кодировочный талон, без повторений.

Заполнение фрагмента 9 - Состояние здоровья на конец года

1 строка - группа здоровья - кодируется цифрой от 1 до 3:

1 - здоров, практически здоров;

2 - отклонения, требующие дообследования;

3 - болен.

2 строка - группа инвалидности по заключению МСЭК - указывается цифрой от 1 до 4 группа инвалидности по последнему заключению МСЭК:

1 - I группа;

2 - II группа;

3 - III группа;

4 - ребенок-инвалид.

3 строка - год установления данной группы инвалидности - указывается год установления данной группы инвалидности по данным МСЭК.

4 строка - основной диагноз болезни, приведшей к инвалидности - по МКБ-10 записывается основной диагноз болезни по последнему заключению МСЭК.

5 строка - диагноз болезни, связанной по заключению экспертного совета с чернобыльской и другими радиационными катастрофами и инцидентами - по МКБ-10 указывается код заболевания на основании справки экспертного совета.

6 строка - дата, указанная в справке экспертного совета.

Заполнение фрагмента 10 - Проведенное лечение или оздоровление в течение отчетного года

В одной строке таблицы записывается информация по одному проведенному лечению или оздоровлению в течение года. Всего строк 6. Соответственно, в колонках таблицы указывается:

1 колонка - диагноз по МКБ-10 заболевания, по которому проведено лечение или оздоровление;

2 колонка - учреждение, где проводилось лечение или оздоровление:

1 - поликлиника;

2 - стационар;

3 - реабилитационный центр любого уровня;

4 - специальное учреждение или НИИ;

5 - санаторий;

6 - профилакторий;

7 - дом отдыха;

8 - прочие.

3 колонка - уровень учреждения, в котором проводилось лечение или оздоровление:

1 - районный;

2 - областной;

3 - специальные учреждения и НИИ (республиканский уровень);

4 - санаторно-курортное.

4 колонка - лечение:

1 - медикаментозное;

2 - оперативное;

3 - комбинированное;

4 - другое.

5 колонка - срок лечения или оздоровления в днях.

Если по одному и тому же заболеванию в течение отчетного года было проведено два или более курса лечения, причем лечение проводилось в разных учреждениях, то по каждому курсу лечения информация записывается в отдельной строке таблицы.

Заполнение фрагмента 11 - Рекомендованное лечение или оздоровление

Указываются все выявленные диагнозы заболеваний, по которым лечение рекомендовано, но не проведено. Заполняется аналогично фрагменту 9.

Если в отчетном году лечение было рекомендовано и проведено, информация о нем указывается только во фрагменте 9.

Заполнение фрагмента 12

Записывается Фамилия И.О. лица, ответственного в учреждении за заполнение данного кодировочного талона.